假如你有甲状腺超声报告，从哪里开始？ 发现结节后，如何判断是否良性？ 还是恶性？
2017年啊，美国放射学会（ACR）开发了甲状腺成像报告和数据系统（TI-RADS），根据强回声病灶的成分、回声、形状、边缘和超声成像特征五个方面对甲状腺结节进行评分。 评级分类。
下面从这五个方面来介绍甲状腺结节的超声判读。
第 1 步：识别甲状腺结节的成分/结构
甲状腺结节的成分/结构分为三类：囊性结节、实性结节和混合性结节。
“囊性结节”完全囊性结节是无回声的，其病理结果几乎是良性结节或胶样囊肿（图1）。
有些囊性结节会被细索分成蜂窝状的多房结构，如海绵状结节（由多个微小囊性成分组成，占结节体积的50%以上）。 这些迹象强烈提示有结节。 是良性的（图2）。
资料来源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性风险分层》
“实性或近实性结节”完全或几乎由实性成分组成，仅含有少量囊性成分（图 3）。
“混合囊性实性”结节包括实性和囊性成分，以实性为主，以囊性为主，或两者比例相似（图4）。
评估囊实性结节最重要的是实性部分，其超声特征对于结节评估比结节大小和囊实性比例更重要。 如果实性部分偏心、边缘有角、低回声、分叶状、边缘不规则或点状强回声或血流信号，则恶性风险增加。
资料来源：ATA 超声检查结节的外观和恶性肿瘤的风险
第二步呢：比较回声
以正常甲状腺组织回声为参考，结节回声可分为：无回声、低回声、等回声和高回声（图5～8）。 另外，结节的回声也有极低回声，可利用邻近的前颈。 肌肉回声用作参考（图 9）。
资料来源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性风险分层》
图图片来源：2017 ETA指南《成人甲状腺结节超声恶性风险分层》
结节表现出低回声和非常低回声的情况，恶性风险增加，甲状腺乳头状腺癌更为常见。 滤泡性癌和滤泡性变异乳头状癌可为等回声或高回声。
第三步：看结节形状
结节按形状来分：可分为规则形状和不规则形状。 规则形状又分为：椭圆形或椭圆形、圆形和立形。 不规则形状包括：叶状和毛刺状（见下图）。
临床上常采用纵横比（即横切面上前后径与左右径的比值）来衡量结节形态。 纵横比 >1 对于预测乳头状癌具有高度特异性（图 10-11）。
图10：人民日报发表的《超声影像报告标准及数据系统分析》
图11：2017年ETA指南“成人甲状腺结节超声恶性风险分层”
步骤 4：观察结节边界/边缘
边界是指结节与周围甲状腺组织之间的分界。
大多数良性肿瘤生长广泛，并被包膜包围，因此边界光滑。 由于其浸润性生长模式，恶性肿瘤与周围甲状腺组织的界限不清晰（图12）。 但也有例外，如良性结节性甲状腺肿，无包膜，融合生长，边界不清。 甲状腺滤泡状癌有包膜，边界清晰。
如果边界清楚的结节被包膜或血管侵犯，则更有可能是恶性肿瘤（图13）。
图 12：“ATA 结节的超声表现和恶性肿瘤风险”
图13：ETA指南“成人甲状腺结节超声恶性风险分层”
另外，声像图中的“不规则边缘”是指结节与腺体实质之间呈不规则的小叶状、浸润性或毛刺状边界，对于恶性结节的诊断具有较高的特异性(图14～16)。 因此，“边界不合逻辑”与“边界不规则”的概念和诊断价值明显不同。
资料来源：人力资源和社会保障部出版的《超声影像报告标准及数据系统分析》
第五步：检查结节的钙化情况
根据钙化的大小和分布特点，分为以下类型：
“微钙化”是点状强回声，无后部声影，直径 < 2 毫米，包括实性成分内的小彗尾征象（图 17）。 多为砂粒体聚集体，50%以上甲状腺乳头状癌结节内可见微钙化。
资料来源：人力资源和社会保障部出版的《超声影像报告标准及数据系统分析》
“粗钙化”是直径>2毫米的强回声斑块，其后面有声影，多发生在纤维化或组织退变的区域（图18）。 良性和恶性结节均可见。 如果它们与微钙化同时出现，恶性肿瘤的风险就会增加的啊啊啊啊啊！
资料来源：2015 ACR 白皮书甲状腺超声报告专用术语
“周围钙化”是指肿瘤边缘的钙化，根据覆盖范围可分为弓形钙化和环形钙化（图19）。 环状钙化中断，提示肿瘤突破并向外浸润，应注意恶变的可能（图20）。
图 19：“2016 AACE/ACE/AME 指南：甲状腺结节的诊断和治疗”
图20：“ATA结节的超声表现和恶变风险”
“大彗尾征”是一个点状强回波，随后是一个深度>1毫米的V形回波。 它见于与浓缩胶体相关的囊性结节，强烈提示良性（图 21）。
资料来源：人力资源和社会保障部出版的《超声影像报告标准及数据系统分析》
TI-ARDS评分啊
资料来源：作者参考《ACR甲状腺影像报告及数据系统2017版》绘制
*对于5至9毫米的TR5结节，FNA的选择由患者和医生共同决定。
实际练习
“情况1”
“案例2”
“案例3”
“案例4”
不同品类有不同的后续计划
1.对于TR 5类结节，0～1cm的结节建议每3个月随访一次；
2.对于TR 4类结节，1~1.5cm之间的结节建议每6个月随访一次；
3. TR 3型结节应分别1年、3年、5年随访一次； 如果五年内结节大小没有变化，则表明其具有良性生物学行为，可以停止随访。 如果结节明显增大但未达到FNAB标准，建议继续随访； 如果结节的TI-RADS级别升高，无论初始分类级别如何，都应在一年内完成超声检查。
编写本文时参考《ACR甲状腺影像报告和数据系统》、ATA《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》、ETA指南《甲状腺结节超声恶性危险分层》在《成人》中，我发现它对甲状腺结节的危险分层、指导穿刺的标准、随访时间都有不同。
笔者的临床经验：根据指南，根据患者的病史、临床症状、甲状腺结节的超声特点，给出患者的诊治意见。
特别感谢…
超声波校对| 张进 西安市第九医院超声科
✩ 本文仅供医疗保健专业人士参考
排版| 齐敏, 戴东军
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标题图片| 扎古海洛
参考文献（上下滑动查看）
1.《超声影像报告标准及数据系统分析》
2、2017版《ACR TI-RADS白皮书》
3、吴红勋、保建东《甲状腺疾病超声诊断图谱》甲状腺结节
4、2015年ATA《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
5、龙向党教授《2017版甲状腺结节分类与诊断》蚂蚁医生平台
6、2016年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊治临床实践医学指南》解读
7.《甲状腺结节超声诊断标准》中华医学超声杂志（电子版）编辑委员会浅表器官学组
8. 欧洲甲状腺协会成人甲状腺结节超声恶性肿瘤风险分层指南：EU-TIRADS。
9.“甲状腺细胞病理学贝塞斯达报告系统”
